Rakenteisen kirjaamisen hyödyt näkyvät parhaiten pitkällä aikavälillä

20.1.2023 TiedoteApotti

Olennainen osa Apotti-järjestelmää on rakenteinen kirjaaminen, joka käytännössä tarkoittaa, että merkinnät tehdään valitsemalla valikoista halutut vaihtoehdot eikä vapaata tekstiä juurikaan kirjoiteta. Rakenteisuudella pyritään siihen, että tieto olisi helposti hyödynnettävissä niin ammattilaisten työssä kuin raportointikäytössäkin. Suurimmat hyödyt saadaan pitkällä aikavälillä, kun tietoa on ehtinyt kertyä.

Apotti pohjautuu Epic-järjestelmään, jossa rakenteisuuden avulla pyritään tuomaan tieto helposti sekä ammattilaisten että raportoinnin hyödynnettäväksi. Näin kaikki potilaan hoitoon osallistuvat näkevät helposti potilaasta kirjatut tiedot. Muissa potilastietojärjestelmissä kirjataan yleensä vapaata tekstiä saneluiden pohjalta. Näin ollen rakenteinen kirjaaminen voi vaatia hiukan totuttelua.

– Apotti-järjestelmässä asiat kirjataan rakenteisesti, jotta järjestelmään kirjatut tiedot mahdollistavat toiminnan seuraamisen ja raportoinnin ja myös tietynlaisen ennustettavuuden sitten, kun dataa saadaan tarpeeksi, kertoo Business Manager Sarita Siltanen-Lehtovaara Oy Apotti Ab:sta. – Apotti eroaa tässä muista potilastietojärjestelmistä, joissa yleensä kirjataan tai sanellaan vapaata tekstiä rakenteisten otsikoiden alle.

Apotissa on paljon myös sellaista rakenteista kirjaamista, jota tarvitaan organisaatioiden laskutukseen ja hallinnolliseen raportointiin. Tämä ohjaa esimerkiksi sitä, miten rekisteröintitiedot, kuten osoite, kotikunta tai hoidon peruste muualla kuin omalla hyvinvointialueella asioimiseen kirjataan, ja muun muassa velvollisuus kirjata diagnoosit rakenteisesti johtuu osin myös näistä vaatimuksista. Diagnoosi kuitenkin kirjataan ensisijaisesti keskeisenä potilaan tutkimukseen ja hoitoon liittyvänä tietona.

Asiakas- ja potilasprosesseja edistävä tieto koetaan tärkeäksi

Siltanen-Lehtovaara on omassa MBA-lopputyössään tutkinut, mitkä asiat edistävät ja mitkä estävät rakenteisen kirjaamisen toteutumista suunnitellusti terveydenhuollossa.

– Tutkimuksessani kävi ilmi, että sekä lääkärit että hoitajat mieltävät rakenteisen tiedon tärkeäksi silloin kun se on potilas- tai asiakaskontekstissa hyödyllistä, eli kun rakenteisesti kirjaamalla saadaan tietoa, jolla voidaan suoraan edistää erilaisia asiakas- ja potilasprosesseja.

Rakenteiselle tiedolle on kuitenkin muitakin tärkeitä käyttötarkoituksia. Kansallinen lainsäädäntö velvoittaa keräämään Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle (THL) tietoa ns. Hilmo- ja Avohilmo-raportoinnin avulla. Näitä tietoja hyödynnetään muun muassa terveydenhuollon päätöksenteossa ja suunnittelussa.

– Apotin Avohilmo-datassa on valitettavasti ollut puutteita, ja ymmärrän hyvin, että kun ammattilaiset käyttävät aikaa kirjaamiseen, pettymys on suuri, kun se ei vielä tuota toivottua hyötyä. Apotti-järjestelmän kehittämisessä on jouduttu priorisoimaan muun muassa käyttöönottoja sekä hyvinvointialueiden toiminnan käynnistymistä, ja tästä johtuen esimerkiksi ajantasaisen raportoinnin ja tiedolla johtamisen mahdollistamia hyötyjä ei vielä ole saavutettu, Siltanen-Lehtovaara toteaa.

Suurimmat hyödyt rakenteisesta kirjaamisesta saadaan tulevaisuudessa

Rakenteisesta tiedosta saadaan trendejä ja kuvaajia, joiden avulla pystyy seuraamaan, miten potilaan vointi tai asiakkaan tilanne on kehittynyt. Ammattilaiset pääsevät näkemään nämä hyödyt täysmääräisesti, kunhan Apotti-järjestelmästä aletaan saada nykyistä enemmän raportteja.

Esimerkiksi päivystyksen kirjaamistyökalut koetaan hyödyllisiksi, kun niistä saadaan nopeasti tietoa potilaan voinnista. Silloin, kun kirjaaminen perustuu vaikkapa laskutuksen tarpeisiin tai kansallisiin vaatimuksiin, se kuitenkin usein koetaan vähemmän motivoivaksi.

– Raportointia kehitetään Apotissa korkealla prioriteetilla, ja esimerkiksi Avohilmo-tietojen osalta pyrimme saamaan järjestelmää toimivammaksi koko ajan. Kehitystyötä tehdään jatkuvasti myös siitä lähtökohdasta, että järjestelmä mahdollistaa asiakasorganisaatioillemme aina voimassa olevan lainsäädännön mukaisen toiminnan.

Tulevaisuudessa päästäneen hyödyntämään tekoälyä ja koneoppimismalleja esimerkiksi siten, että vapaasta tekstistä voidaan poimia olennaisimmat asiat rakenteiseen muotoon. Apotti-järjestelmässä on jo nyt valmiuksia tekoälyn hyödyntämiseen: Yhdysvalloissa Epic-järjestelmässä hyödynnetään jo tekoälyä potilaan ja lääkärin välisen keskustelun kirjaamiseen.

– Jos ajatellaan vähän pidemmälle, uskon, että meillä Suomessakin puheentunnistus tekee saneluista tekstiä, josta pystytään sanalouhinnan avulla nostamaan olennaisimmat asiat esiin. Tästä olisi todella suuri hyöty asiakas- ja potilastyössä. Puheentunnistus on jo käytössä, ja varmasti jossain vaiheessa ollaan siinä tilanteessa, että tallennin poimii keskusteluista olennaisen ilman että tietoja tarvitsee erikseen kirjata rakenteisesti – riittää, että ammattilainen tarkistaa kirjausten oikeellisuuden, Siltanen-Lehtovaara visioi.

– Täysin rakenteisen potilastietojärjestelmän kanssa yhteistyössä toimiva puheentunnistukseen perustuva tekoäly olisi ihan mieletön juttu, vaikka se alkaisi vain yhdestä erikoisalasta tai yhdestä potilaaksitulon prosessin osasta. Jossain määrin tällaista on jo, esimerkiksi HUSin lähetekeskus käsittelee ja jakaa lähetteet robotin avulla oikean erikoisalan laatikoihin lähetteen arviointia varten. Jatkossa tällaiset toimintamallit ja innovaatiot varmasti lisääntyvät, ja koska Apotti-järjestelmä tukee tekoälyn hyödyntämistä, voimme olla etunenässä mahdollistamassa tätä kehitystä.

Tilaa Apotin uutiskirje